上感的病历怎么写

病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，上感（上呼吸道感染）是指发生在鼻、咽和喉部的感染性疾病。以下是一份关于上感的病历示例：

病历编号：XXXXX

患者信息：

姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁

主诉：

患者主诉咳嗽、喉咙疼痛、流清鼻涕3天。

现病史：

患者自述3天前出现咳嗽，痰少，无咯血。同时伴有喉咙疼痛、咽部不适，咽干、咳嗽更加明显。期间出现流清鼻涕，无鼻塞。没有发热、头痛、乏力等症状。就诊时症状无明显改善。

既往史：

患者无显著既往病史，无手术史，无长期用药史。

家族史：

患者家族无特殊疾病史。

个人史：

患者无烟酒史，饮食偏好正常，无其他特殊生活习惯。

体格检查：

体温：36.7℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：120/75mmHg

一般情况：患者意识清楚，精神状况良好，未见明显营养不良症状。

头部：口腔无明显红肿，扁桃体无脓样分泌物，无颈部淋巴结肿大。

喉部：喉咙充血，扁桃体轻度红肿。

肺部：呼吸音清，无明显干湿音，叩诊无异常。

心脏：心率齐，无心杂音。

腹部：腹软，无明显压痛。

辅助检查：

胸部X光：正常

血常规：白细胞计数正常

初步诊断：

上呼吸道感染

治疗建议：

1. 综合治疗：休息、合理饮食，避免劳累；

2. 药物治疗：推荐口服解热镇痛药物，如布洛芬，每次200mg，每日3次。推荐口服抗生素，如头孢呋辛酯片，每次500mg，每日2次，连续5天。咽部消炎含片，每次1片，每日3次，含服。

3. 注意观察：如有发热、进行性咳嗽加重、呼吸困难等症状加重，请及时就诊。

随访计划：

患者需于一周后复诊，观察症状变化，如症状持续加重，请尽早就诊。

以上是一份关于上感的病历示例，疾病诊断和治疗方案仅供参考，具体的诊断和治疗请遵循医生的建议。